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科室公告
围术期转运专家共识
张卫,郑宏,董海龙(执笔人),路志红(执笔人),熊利泽(负责人),薛张纲
  手术患者的围术期转运是麻醉管理的重要部分,对患者安全至关重要。必要的监测和规范的交接是安全转运的关键,医务人员在其中肩负重任,而且随着手术量的不断增加和手术范畴的不断拓展,医务人员的这一压力日益增加。本专家共识的目的为促进手术室、术后恢复室(Post-anestheticcare unit,PACU)、重症监护病房(Intensive care unit,ICU)和病房医务工作人员间的协作和交流,增进患者围术期转运安全,避免对患者和转运人员造成伤害。这些包括避免对患者和人员身体的伤害,避免患者心理或精神上受到伤害,避免患者体温、呼吸和心血管系统发生严重问题,例如改变体位造成的低血压和舌后坠造成的窒息。 
1.围术期转运的一般原则
  患者转运的安全是医务人员的首要职责。患者转运全程应有医务人员对患者进行观察。转运人员配备应充足。转运情况稳定的患者时转运人员推荐至少两人,对于不稳定的患者应至少四人[1]。
1.1    针对患者的一般原则
1.1.1 转运前应确认患者的情况适合且能耐受转运。1.1.2 转运前确认患者所带医疗材料设备,如静脉通道、引流袋、监护设备等稳妥放置,应方便观察,避免意外受损。
1.1.3 转运中将患者稳妥固定。转运时应患者头部在后,入电梯时应头部向内。在患者头侧的转运人员负责观察患者的意识状态、呼吸等指征。注意患者的头、手、脚等不要伸出轮椅或推车外,避免推车速度过快、转弯过急,以防意外伤害。
1.1.4 注意防护、减轻患者心理和精神上的损害。转运人员应主动自我介绍,对于清醒患者,应对转运过程加以必要的说明,以减轻患者的紧张焦虑情绪。转运过程中将患者妥善覆盖,注意保护患者隐私。
1.1.5 转运前后应进行完善交接

1.2    针对设备的注意事项
转运前注意对转运设备包括轮椅和推车进行检查,确认无故障。转运设备应有必要的设置如围栏、束缚带等以防患者掉落。理想的转运设施应满足如下条件[2]:
A. 转运床可被锁定或解锁;
B.有安全束缚带;
C.床垫不应滑动;
D.边栏足够高,能防护患者避免跌落;
E.能够悬挂液体;
F.有放置氧气设备和监测设备的部分;
G.转运床应足够大以容纳大体重患者;
H.可以满足某些需特殊体位转运患者的需要,例如半卧位;
I. 转运人员接受过使用转运床的培训;
J.转运设施需有专人定期检查和维护。


2.转运中的安全问题[3,4]转运中的安全问题涉及人员、设备和患者三个方面。
2.1    人为因素安全并发症
  转运中的人为因素主要为核查不严格、沟通不良、交接不完善。建立和使用核查清单、交接清单,建立完善的核查和交接制度可减少此类因素导致的安全隐患。
2.2    设备缺陷安全并发症
设备缺陷包括转运设备准备不充分、检查不完善和突发故障。设备检查清单有助于减少此类故障。气源和电源的检查尤为重要。
2.3    患者并发症
2.3.1  心血管系统包括低血压、高血压、心律失常,甚至心搏骤停。其中应特别注意的是改变体位引起的低血压。转运前应尽可能地改善患者的容量状态,搬运患者时应轻柔缓慢,监测血压的改变。
2.3.2 呼吸系统
低氧血症是最常见的转运中并发症。舌后坠引起的气道梗阻和一过性呼吸抑制是最常见的原因。其他并发症还包括气道痉挛、气管导管脱落或被意外拔出、气胸、呛咳等等。严密的观察和携带必要的急救设备很重要。
2.3.3神经系统影响转运安全最常见的神经系统并发症为躁动。必要的镇静和束缚很重要。转运设备应有保护围栏以防患者跌落。
2.3.4  内环境转运中最常见也容易被忽视的内环境问题是低体温。应注意患者的覆盖,必要时可使用保温毯等设备。
2.3.5 其他转运中应关注患者恶心呕吐的情况。由于原发病、紧张焦虑或者手术刺激、药物影响,需转运患者恶心呕吐的风险很高。一旦转运途中发生恶心呕吐,极有可能导致反流误吸、窒息等严重并发症。在转运患者前应对患者恶心呕吐风险进行评估。对于高风险者可采取预防措施,包括酌情胃肠减压、预防性使用5-HT3受体拮抗剂等药物、转运时头偏向一侧、转运时避免过快过猛的动作、准备必要的吸引设备。一旦发生呕吐,应立即给予清理,避免气道梗阻和误吸。

3. 手术患者入手术室的转运3.1    从病房至手术室
3.1.1  转运前准备若为患者情况稳定的择期手术,转运前转运人员应与病房护士或医生确认患者信息,交接需带入手术室的物品。
若为患者情况不稳定的急诊手术,转运前病房医生应与麻醉医生和手术室人员沟通,对患者的基本情况做一说明。确认做好手术准备。
3.1.2  转运中情况稳定的患者由转运人员带入手术室。
情况不稳定的患者应进行必要的支持,如吸氧和液体治疗。
3.1.3 转运后交接患者进入术前准备室或手术间,转运人员和手术室人员确认患者信息。进行必要的监测,如心电、无创血压和血氧饱和度。
3.2    从ICU至手术室
3.2.1 转运前准备转运前ICU医生应与麻醉医生和手术室人员沟通,对患者的基本情况、液体治疗、通气和其他必要情况做说明。准备转运所需的便携式监测设备和通气设备。准备需带入手术间的物品和药品。等待手术室做好准备的过程中患者情况有任何变化均应及时通知麻醉医师和手术室人员。
3.2.2 转运中根据患者情况进行便携式监测和呼吸支持。转运中应有专人对患者进行观察、监测和支持。特别是对有气管插管和需要机械通气的患者,需有专人负责患者的呼吸管理。
3.2.3转运后交接ICU医师将患者转运至手术室入口处交接给手术室人员或直接将患者转运入手术室。转运后就患者基本情况、液体治疗、通气和其他必要情况做交接。
3.3从其他场所至手术室
对于从院内和院外其他场所直接转入手术室的患者,转运前负责医师均应与麻醉医生和手术室人员沟通,对患者的必要情况做说明。转运中应根据患者情况进行必要的监测和生命支持,包括吸氧、液体治疗和呼吸支持。转运至手术室后应与手术室人员做患者信息和病情的交接。

4.手术患者出手术室的转运基本原则:患者出手术室的转运应由具备资质的麻醉工作人员和手术医师共同完成。转运时麻醉工作人员应在患者头侧,以便严密观察患者,及时发现呼吸、意识、呕吐等意外情况。应携带呼吸囊和面罩,做好急救准备。对情况不稳定或特殊、危重患者应使用便携式监测设备进行生命体征的监测。
4.1    手术患者入PACU的转运
4.1.1 转运前准备手术室人员告知PACU人员必要的患者信息和预计到达时间。根据各医院PACU设置的不同,患者可为拔管后转运,也可为带管转运,根据患者情况准备便携监测设备和通气设备,如便携式呼吸机和呼吸囊、氧气。
4.1.2  转运中根据患者情况进行监测和必要的呼吸支持。
4.1.3 转运后交接转运入PACU后麻醉医师应与PACU人员交接患者。交接内容包括:患者手术信息、麻醉信息、术中特殊情况、入PACU时情况、可能出现的问题和防治方法等。
4.2    手术患者入ICU的转运
4.2.1 转运前准备手术室人员告知ICU人员必要的患者信息,包括所行手术、血流动力学、管路和液体治疗、通气和其他关键信息。告知预计到达的时间。准备便携监测设备和通气设备。组织转运小组,明确分工。
4.2.2  转运中进行便携式监测和呼吸支持。监测包括心率和血氧饱和度,必要时监测心电和血压。呼吸支持可使用便携式呼吸机或呼吸囊手控通气,注意供氧。转运中应有专人对患者进行观察、监测和支持。对于危重患者保暖尤其重要[5]。
4.2.3转运后交接[6]
A. 转运至ICU后,由一名主要负责人员向ICU医师详细交接患者信息,包括所行手术、血流动力学情况、所行处理措施及效果、呼吸情况。与此同时其他成员安置患者。
B. 交接应在10min内完成,以免影响对患者的继续管理。
C. 如有有创血压监测,则应首先连接有创测压传感器。
4.3    手术患者至病房的转运
4.3.1 从手术室至病房如患者情况稳定,允许从手术室转运至病房,应严格把握指征,确保患者安全。转运中注意严密观察患者,转运至病房后与病房医生和护士交接,告知患者手术、麻醉的关键信息,并建立监护,确认患者情况稳定。
4.3.2 从恢复室至病房
从恢复室至病房的转运需遵循基本原则。转运时患者应恢复至情况稳定。包括定向力恢复、生命体征平稳等等。可以使用改良Aldrete评分等评分系统来辅助判断是否满足转运标准(表1)[7]。

表1 改良Aldrete评分标准
   
  
  改良Aldrete评分
  
  
分值
  
  
  活动
  
  自主或遵嘱活动四肢和抬头
  
  
2
  
  自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头
  
  
1
  
  不能活动肢体或抬头
  
  
0
  
  
  呼吸
  
  能深呼吸和有效咳嗽,呼吸频率和幅度正常
  
  
2
  
  呼吸困难或受限,但有浅而慢的自主呼吸,可能用口咽通气道
  
  
1
  
  呼吸暂停或微弱呼吸,需呼吸器治疗或辅助呼吸
  
  
0
  
  
  
血压
  
  麻醉前±20%以内
  
  
2
  
  麻醉前±20%?49%              
  
  
1
  
  麻醉前±50%以上
  
  
0
  
  
  
意识
  
  完全清醒(准确回答)
  
  
2
  
  可唤醒,嗜睡
  
  
1
  
  无反应
  
  
0
  
  
  
SpO2
  
  呼吸空气SpO2≥92%
  
  
2
  
  呼吸氧气SpO2  ≥92%     
1
  
  呼吸氧气SpO2  <92%     
0
  

4.3.3 从ICU至病房对于情况稳定,可从ICU转运回病房的患者,除必要的监测和生命支持设备外,应特别注意患者的静脉管道、引流管、尿管等设备的妥善安置和交接。

5. 供参考的核查程序5.1    危重患者转运的核查
危重患者转运前和转运后均可参考如下ABCDEF法[3]。
A(Airways):检查通气设备是否完善,是否有故障,连接是否正常,气管导管是否位置恰当,是否有氧源。
B(Breath):双肺听诊,确认SpO2和ETCO2情况。
C(Circulation):确认心电监护和血压值,妥善安置动静脉管道。 
D(Disconnect):将气源和电源接头从移动或固定接口断开,转换至固定或移动接口。
E(Eyes):确认转运人员可以看到监护仪显示情况。
F(Fulcrum):确认有无应急预案。
G(Get):确认和妥善安置引流管等其他管道。

5.2    非危重患者转运的核查[8]
非危重患者转运的安全问题一直是麻醉安全管理的焦点,对于这类患者,如果没有规范的工作程序,危险往往会在未预料到的时候发生。为了增进转运安全,很多机构都建立了核查清单,但现在尚无能适用于所有患者的清单。可参考如下几项内容在转运前后对患者进行核查:
5.2.1  患者基本信息和设备
A.患者腕带信息
B. 转运设备的配备和检查
C. 给药设备的配备和检查
D.通气设备的配备和检查E. 氧源,电源的配备和检查
F.  静脉通路放置妥当,给药途径通畅
G. 便携监测设备的配备和检查
H. 所有线路和管道放置妥当
5.2.2 转运人员到位,对患者情况熟悉
5.2.3  转运过程组织
A. 转运时间明确
B. 转运路线明确
C. 转入部门已做必要准备
5.2.4 患者病情
A. 呼吸情况
B. 循环情况
C. 意识状态
D.当前用药
E. 制动情况
F.  特殊体位

5.3  交接参考清单
  交接是患者转运中的重要环节,对于转运安全至关重要[8-10]。交接的基本原则:不应当影响到对患者的紧急处理,应在完成对患者的紧急处理后或与紧急处理同时进行;应由熟悉患者情况的主管医师进行交接,交接应为1对1进行;管理小组成员均应在场,交接后应有管理小组成员的疑问和反馈环节;交接应有交接记录[9]。交接应包括患者信息、麻醉信息和手术信息三方面。目前临床交接大多无规范和标准程序,如能按清单进行,则安全性和效率都将大大提高。如下清单可供参考[9,10]:
5.3.1 患者信息
A. 姓名
B. 年龄
C. 体重
D. 过敏史
E. 诊断
F.  手术名称
G. 既往史
H. 术前状态
5.3.2 麻醉信息
A. 麻醉方法及过程
B.       麻醉并发症
C.       术中用药
D.       输液输血
E.       失血和尿量
5.3.3 手术信息
A.       手术过程
B.       手术部位信息,包括引流管、缝合、包扎情况
C.       手术并发症及处理
D.       体外循环等特殊技术
5.3.5 管理方案
A.       当前状态(血流动力学稳定性等)
B.       可能出现的问题
C.       监测方案
D.       镇痛方案
E.       输液和用药方案
F.        相关外科和麻醉联系信息 


参考文献
1.       CaruthersB, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K, Ross T.eds. Surgical Technology for the SurgicalTechnologist: A Positive Care Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage;2008.
2.       Association of SurgicalTechnologists Education and Professional Standards Committee. RecommendedStandards of Practice for Patient Transportation. 2006
3.       Fanara B,Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G.Recommendations for the intra-hospital transport of critically illpatients. Critical Care, 2010,14:R87
4.       Day D.Keeping Patients Safe During Intrahospital Transport. Crit Care Nurse 2010;30:18-32
5.        Australian and New Zealand College ofAnaesthetists (ANZCA). Guidelines for Transport of Critically Ill Patients.2013
6.       Petrovic MA, Aboumatar H, Baumgartner WA, Ulatowski JA, Moyer J, ChangTY,Camp MS, Kowalski J, Senger CM, Martinez EA. Pilot implementation of aperioperative protocol to guide operating room-to-intensive care unit patienthandoffs. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012,26(1):11-16.
7.       Practice Guidelines for Postanesthetic Care. A Report by the AmericanSociety of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology, 2002,96:742-752.
8.       Kalkman CJ. Handover in the perioperative care process. Curr OpinAnaesthesiol. 2010,23(6):749-753.
9.       Singh-Radcliff N. BestPractices for Handover Communication. ASA Newsletter, 2013 ,77(3):20-21.
10.    Segall N, Bonifacio AS, Schroeder RA,Barbeito A, Rogers D, Thornlow DK, Emery J, Kellum S, Wright MC, Mark JB;Durham VA Patient Safety Center of Inquiry. Can we make postoperative patienthandovers safer? A systematic review of the literature. Anesth Analg.2012;115(1):102-115.
 
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